报 销 政 策
一、普通门诊报销
建立居民医保门诊费用统筹及支付机制，2023年参保居民普通门诊报销限额为300元，报销比例50%。市内一级定点医疗机构（含一体化卫生室）门诊使用中药饮片、中药制剂、非药物疗法（如用于治疗性的艾灸、针灸、拔罐、刮痧、推拿）等诊疗项目纳入居民医保普通门诊报销范围。
二、住院费报销
参保居民年度内发生的医疗费用最高支付限额为15万元，住院报销待遇：市内一级、二级、三级首次住院起付标准分别为每次200 元、400元、800元，第二次及以后住院的起付线实行减半，分别为100元、200元、400元（其中，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者在市内同一家定点医疗机构第二次及以后住院无起付线）。市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内住院起付线以上的报销比例分别统一为90%、85%、72%、60%，其中政策范围内住院治疗使用中药饮片费用的报销比例分别提高至95%、90%、80%、65%。
参保孕产妇符合国家生育政策的生育医疗费用实行医保限额支付。顺产和剖宫产的医保支付限额分别为1500元和2000元。政策范围内住院费用低于限额标准的，按政策范围内住院费用实际发生额予以医保支付，高于限额标准的，按限额标准予以医保支付。
参保居民在非即时结算定点医疗机构就医发生的住院费用，应及时持有关材料到参保地经办机构办理审核报销手续，最迟应于次年2月底以前上报，逾期不再办理。
三、门诊慢特病及“两病”门诊报销
1、门诊慢性病：政策范围内医药费用累计年内起付标准为 500 元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），报销比例为 60%，一个医保年度内最高支付限额为 8000 元。市内定点医疗机构可实现联网直报。
2、门诊特殊疾病：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血管支架植入术后抗凝治疗、肺结核、肺外其他部位结核、耐多药和广泛耐药结核、尿毒症（慢性肾功能衰竭）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病，双相障碍、癫痫性精神病、精神发育迟带所致精神障碍)、抑郁症、躁狂症、血友病、再生障碍性贫血、白血病、儿童孤独症、儿童智障、儿童脑瘫、儿童言语障碍、儿童听力障碍、儿童视力障碍、儿童肢体障碍、法布雷病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、脊髓性肌萎缩症等病种，政策范围内医药费用累计年内起付标准为 500 元，政策范围内医疗费用的报销比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。
3、“两病”门诊：“两病”指高血压、糖尿病。两病以参保地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县级医院（由县区医保局确认并报市医保局备案）为依托，对“两病”参保患者在指定的协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，纳入居民医保统筹基金支付范围。参保患者在参保地县级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站、一体化管理村卫生室门诊不设起付标准，政策范围内药品费用报销比例为60%，高血压患者、年度最高支付限额为每人300元，糖尿病患者年度最高支付限额为每人300元，合并“两病”患者年度最高支付限额为每人600元。其中高血压药物（复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦）和糖尿病药物（二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸）在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站、一体化管理村卫生室报销比例为100%。
四、异地就医相关规定
1、参保人员异地就医分为两种：长期居住人员和临时外出就医人员两类，异地、外出均指到临沂市外。
2、长期异地居住人员办理备案手续后，到备案地就医，普通门诊、门诊慢特病、住院医保待遇执行市内相应医保结算比例。
3、临时外出就医人员到省内市外就医取消备案手续，到省外就医办理备案手续，实行承诺备案制，到市外就医普通门诊、 门诊慢特病、住院医疗费用的个人先自付比例均为5%;到省外就医未按规定备案的个人先自付比例为10%。参保居民普通门诊、门诊慢特病医保待遇执行市内起付标准和支付比例，住院医保待遇执行市内三级定点医疗机构的起付标准、支付比例，起付标准、 最高支付限额均与市内合并计算。
五、意外伤害报销
参保居民发生的无第三方责任的外伤住院发生的政策范围内住院医疗费用，按照有关政策规定和定点医疗机构医保结算等级及相应待遇标准予以医保支付。
六、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用
（一）出国（境）期间发生的医疗费用；（二）因交通事故、医疗事故及工伤事故等发生的医疗费用；（三）因违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残等发生的医疗费用；（四）不符合计划生育政策的生育医疗费用；（五）非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形类手术以及验光配镜、视光矫正发生的费用；（六）挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用；（七）在非定点医疗机构及定点医疗机构承包出租科室就诊发生的费用；（八）其他不属于居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。